Congrès international DEBRA

Novembre 2007 à Avignon

7 000 maladies rares sont recensées à ce jour dont 85% d’origine génétique. L’initiative américaine de faire appel à la générosité publique a été reprise par le Téléthon qui organise la « Marche des Maladies Rares » afin de s’ouvrir à l’opinion publique.

Ce genre d’initiative a permis, dès 1992, de découvrir la carte graphique du génome humain faisant gagner, ainsi, 6 ans aux chercheurs. C’est en 2000 qu’a eu lieu la première thérapie génique.

La recherche avance et permet de grands espoirs mais la remise en question récente du Plan des Maladies Rares par le nouveau gouvernement amène les questions suivantes : qui va financer les phases 1, 2 et 3 avant les actes cliniques alors que le seuil d’investissement a été défini à 65 000 € en Europe du nord ?

Intervention de Michele de LUCA :

Avant de pouvoir être pratiquée, la thérapie génique nécessite de connaitre mieux les cellules souches (CS) puis apprendre à transplanter les cellules cultivées.

Le concept de l’utilisation des CS embryonnaires est un concept fonctionnel (capacité de régénération) par opposition aux CS adultes qui régénèrent les tissus spécifiques.

Depuis 1987 on sait isoler les CS. A partir d’expériences sur les grands brûlés avec des CS, on a pu démontrer qu’il est possible de restaurer la peau avec succès.

L’étude moléculaire des CS de la cornée (en opérant des greffes de cornée sur des cadavres)  nous a permis de constater que, si l’épithélium du donneur est rejeté, 90% des greffes réussissent sur la kérathinocite. Et la kéroplastie remplacée par la limboplastie génère 70% de succès.

La thérapie génique consiste à corriger les CS :

- Kératine 5 et 14 pour les EBS,

- Laminine 5, gène court, pour EBJ

- Collagène 7, gène long, pour les EBD.

Le défi des travaux sur les EBJ consiste à corriger la CS définitivement et se heurte à 3 difficultés :

-          Trouver le site de CS le plus favorable (2 ans de recherches)

-          Stabiliser la L5 de la CS corrigée

-          Introduire les CS corrigées par transplantation

Même si la technologie de repérage des CS ayant le transgène nécessaire est longue et génère la perte de 2/3 des CS (mais le 1/3 restant est suffisant pour maintenir le gain), elle reste très prometteuse. Mais cette technologie est très coûteuse.

Un patient de 37 ans atteint d’une EBJ est le seul patient greffé à ce jour avec succès. Pour continuer à soigner notre patient, l’échelle européenne est nécessaire. Nous pourrions également tenter d’autres essais pour les EBS et EBD.

Restent les difficultés administratives très fortes inhérentes à la validation des procédures de fabrication et de stockage des CS corrigées. Ces difficultés administratives génèrent autant de postes administratifs à recruter qui eux-mêmes alourdissent les frais de la recherche.

Ces obligations tuent la recherche : par exemple la construction d’un nouveau centre adapté aux nouvelles obligations règlementaires afin d’anticiper les problèmes de sécurité (leucémies) coûtera 15 millions €. Même si le Téléthon, l’AFM et l’Union Européenne ont financé nos travaux, nous sommes là devant un problème politique.

Intervention d’Alain HOVNANIAN :

Ses travaux financés par DEBRA, l’EBAE, l’AFM et l’UE portent sur les EBJ (jonction Epiderme/Derme) et concernent la protéine du Collagène 7. Il s’agit donc des EBD récessives dont le gène a été identifié en 1993. 300 mutations ont été identifiées depuis.

Deux méthodes sont encours d’élaboration :

1/ In vivo : réalisée avec succès aux USA pour un coût de 300 000 $ pour 10 patients et de 3 façons différentes est en phase d’études complémentaires. Une façon différente à partir d’injection de protéine, virus ou fibroplastes est en cours d’étude aussi, ailleurs qu’aux USA.

2/ Ex vivo : comme celle utilisée par Michele de LUCA prouve que çà marche mais le Collagène 7 est un gène très long et très complexe.

C’est cette méthode qui est également travaillée à Toulouse ; la phase préclinique est finalisée, le virus est sécurisé (le virus étant devenu un vecteur classique), la peau reconstruite a été greffée avec succès sur les souris. Reste à observer l’évolution des greffes sur le long terme.

Cette évaluation sécuritaire est très difficile suite à l’insertion et aux mutations : vérifier qu’il n’y a pas de génération de cancer, maitriser les réactions immunitaires et de tolérance (3 process en cours), autant de difficultés à anticiper…

2007 et 2008 seront des années de production linéaire. L’espoir d’un regroupement des différents laboratoires de recherche en 2009 pour répondre aux exigences de l’AFSSAPS est une solution actuellement à l’étude pour permettre des économies d’échelle et la mise en synergie des différents travaux.

Intervention de Yann BARADON :

S’il se heurte à des problèmes scientifiques et règlementaires, il a fait le choix d’insister sur ces dernières : la reconstitution de l’organe le plus important du corps (la peau) est presque acquise depuis 1993 où un enfant brûlé à 95% a été greffé avec succès.

En 1995, la législation a changé et freiné brutalement la recherche car la méthode de clonage qui permettrait de recouvrir le monde entier à partir d’une CS a été arrêtée.

Les questions suivantes sont donc sans réponses : Combien de CS différentes faudrait-il ? Combien survivront ? Quelles adaptations et/ou quelles combinaisons faudrait-il envisager ? Quelle serait la régénération ?

Les réponses ne peuvent être trouvées qu’à partir de travaux de recherche sur une seule cellule. Le cochon a une peau très proche de celle de l’homme. Le rejet d’un greffon réalisé par cette technique de clonage sur un cochon renvoie aux problèmes de sécurité, d’efficience et de reproductibilité mais aussi à la stratégie scientifique puisque les techniques utilisées par ailleurs sont identiques. Ce qui est d’ores et déjà acquis, c’est que l‘infection volontaire n’affecte pas la qualité de la production de la peau clonée.

Un essai pilote de production de 1 m² à partir d’une seule cellule clonée pose des questions sur la préparation, la stabilité à long terme, l’intégration et les effets cancérogènes…

Les coûts seront élevés mais les consortiums ne s’intéressent pas aux maladies rares.

Intervention de John MAC GRATH :

Après avoir rappelé que les EBD récessives se traduisent par la formation de bulles entre l’épiderme et le derme inhérentes au Collagène 7 défaillant, il précise que deux sources de fabrication de ce gène sont actuellement explorées. Mais plusieurs pistes de guérison sont envisageables à partir des cellules, des gènes et des protéines, ces dernières étant intéressantes pour certaines formes d’EB.

La thérapie cellulaire à partir de fibroplastes issus d’un embryon a permis l’essai d’une méthode sur 5 patients par 3 types d’injections différentes (propres aux patients, issues des parents et issues de personnes extérieures à la famille). La biopsie à + 15 jours et à + 3 mois donnent à lire des résultats  très encourageants puisque 4 patients sur 5 ont démontré une forte augmentation de Collagène 7 et 2 patients sur 5 ont réagi très positivement même si les ancrages ne sont pas aussi bons que chez les référents.

Certes quelques problèmes inflammatoires bénins ont été repérés mais au bout de 3 mois, il n’a pas été détecté d’anticorps et s’il n’y a pas de persistance des fibroplastes importés, il a été constaté une forte stimulation des fibroplastes andogènes.

Intervention de Guérino MENEGUZZI :

Les travaux combinent thérapie cellulaire et thérapie génique ; les espoirs portent également sur le regroupement des différents laboratoires de recherche pour la mise en place de vecteurs efficaces et surs. Mais les problèmes administratifs et les coûts sont excessivement lourds.

5 patients d’âges différents mais atteints de la même forme d’EB ont généré des recherches sur 11 gènes différents et 8 protéines de formes variables. Cette approche des 5 premiers patients sera-t-elle reproductible pour d’autres ?

Une expérience réussie sur un chien (avec la Laminine 5) permet de s’intéresser à l’homme…

Les essais pratiqués en laboratoire sur des souris puis des chiens (avec du Collagène 7) renvoient aux questions d’auto régénération, d’immunité, de vascularisation, de pigmentation...

Les résultats sont bons mais les exigences de sécurité empêchent d’aller vite car le vecteur peut générer des disfonctionnements.

Des perspectives d’utilisation de nouvelles techniques comme le don de greffe (par une recombinaison à partir du patient et du donneur) se dessinent.

Une opération chirurgicale a eu lieu en Espagne il y a deux semaines et pourraient être reconduite pour 6 patients sur les 11 familles repérées parmi les 45 recensées.

 
Intervention de Robinson GONZALES :

Ses travaux reposent sur une pratique d’interventions chirurgicales sur les mains des 164 enfants (EB et grands brûlés) suivis dans son hôpital. Il a rajouté le degré 0 au 4 degrés qui définissent les lésions de la main (Cf. travaux du Professeur GLICENSTEIN). 80% des enfants atteints aux niveaux 0 et 1 nécessitent des actes préventifs. Pour les 20% des enfants atteints aux niveaux 2 à 4, dix questions se posaient sur les risques d’intervention chirurgicale (entre autres : syndactilité et séparation du pouce, maîtrise de pansements et des soins nécessairement sans broche, prise de greffons sur la cuisse et placées sur les incisions de la main, gestion de la membrane amniotique, pose d’orthèses dynamiques le jour et statiques la nuit). Les 10 réponses apportées sont dites encourageantes si le patient est mobilisé par la rééducation qui, seule, préviendra la rechute.

Intervention de Stéphane GUERO :

Les interventions chirurgicales essentiellement réalisées sur des patients atteints d’EBD Hallopo Siemens lui permettent de conclure que la seule et unique comparaison possible avec les grands brûlés concernent la douleur.

Les questions récurrentes sont : « Quand opérer le cocon ? Tôt ou tard ? ». Il s’agit essentiellement de respecter le calendrier dans la maturité et la demande de l’enfant. Les interventions nécessitent un protocole lourd (anesthésie, priorisation des mains/pieds…), une certaine facilité dans le respect des commissures (ne pas forcer), l’emploi de broches a-traumatiques (être le moins traumatisant possible) et le prélèvement de eau sur l’avant-bras.

Malheureusement la récidive est constatée entre 2 et 5 ans après l’acte chirurgical. La problématique actuelle porte sur la recherche de greffes qui limite les effets de la récidive par substitution dermique comme la technique Integra avant la pose du greffon. Mais la technique chirurgicale qui évolue aussi attend les greffons modifiés génétiquement.

Intervention de Christine BODEMER :

Présentation de l’Hôpital Necker (construit en 1926) devenu le Centre de référence du Plan des Maladies rares. 2009 verra la création de l’Institut des Maladies Génétiques (IMAGENE) qui sera une unité de lieu sécurisée qui permet de réunir la masse critique interdisciplinaire et pluri-compétences pour mettre l’enfant au centre du projet.

Pour 152 cas répertoriés et une quarantaine au Maghreb, Necker veut être un centre de coordination autour de la prise en charge clinique ET psychologique afin d’anticiper sur les complications prévisibles.

Un conseil génétique est apporté par les Professeurs HOVNANIAN (EBD et EBS) et MENEGUZZI (EBJ). Dans la perspective des thérapies géniques, l’importance d’un diagnostic précis et la qualité de la préparation seront prépondérantes.

L’analyse clinique à la naissance ne permet pas de définir le type d’EB et seule la biopsie permet d’en définir précisément la forme, celle d’HERLITZ étant létale aux environs de 6 mois.

L’équipe MAGEC (1 assistante sociale, 1 infirmière, 1 coordonnatrice, 1 dermatologue et 1 généticien) veillent à répondre au mieux pour les questions de douleur, nutrition, développement, chirurgie plastique, soins cutanés et essaient d’aider les familles pour la formation aux soins, l’intégration en collectivité et la diffusion des connaissances. Les réunions régulières de cette équipe permettent de proposer aux familles des stratégies adaptées à l’âge et à l’état sanitaire du patient (petite enfance, enfance et adolescence) ttout en prenant en compte la souffrance familiale et la fratrie.

Rappelle le N° d’URGENCE 24h/24h : + 33 (0) 1 44 49 48 44